Nietolerancja laktozy – objawy, przyczyny, diagnostyka

Laktoza, czyli cukier mleczny, to disacharyd składający się z D-glukozy i Dgalaktozy połączonych wiązaniem β-1,4 glikozydowym. Jest podstawowym węglowodanem występującym w mleku kobiecym (7%) i w krowim (4,5–5,3%) oraz w produktach mlecznych wytwarzanych z mleka krowiego. Wpływa na prawidłowy rozwój zmysłu smaku a co za tym idzie także regulację łaknienia u dzieci, dzięki mniejszemu stopniu słodkości jaką posiada laktoza, w porównaniu do innych cukrów.

Posiada zdolności prebiotyczne, pozytywnie wpływając na procesy regeneracyjne nabłonka jelita. Laktoza ma względnie niski poziom glikemiczny w stosunku do reszty cukrów, co wpływa na prawidłową  regulację sekrecji hormonów, w tym insuliny i glukagonu, a także peptydu żołądkowo-jelitowego. Dzięki temu ma również pozytywny wpływ na regulację motoryki przewodu pokarmowego. Galaktoza, która jest składnikiem laktozy, jest istotnym komponentem budulcowym ośrodkowego układu nerwowego dziecka. 

Nietolerancja laktozy

Tradycyjnie wyróżnia się trzy typy nietolerancji laktozy: 

1. pierwotny niedobór laktazy, zwany także hipolaktazją dorosłych, który pojawia się w wieku dorosłym i jest spowodowany brakiem trwałego allelu laktazy; 
2. wrodzony niedobór laktazy, który jest autosomalną wrodzoną chorobą recesywną, która eliminuje aktywność laktazy już u niemowląt
3. nabyty lub wtórny niedobór laktazy indukowany przez uszkodzenie jelita cienkiego, np. z powodu ostrego zapalenia żołądka i jelit, chemioterapii lub infekcji drobnoustrojami jelitowymi.

W nowszych klasyfikacjach wskazuje się także na czwartą formę nietolerancji jaką jest rozwojowy niedobór laktazy, która występuje u wcześniaków, kiedy narodziny dziecka występują przed optymalnym rozwojem kosmków jelitowych i rozpoczęciem sekrecji enzymu laktazy w organizmie.

W porównaniu z niemowlętami urodzonymi we właściwym czasie mają one aktywność laktazy na poziomie około 30% w 26-34 tygodniu ciąży, która wzrasta do 70% w 35-38 tygodniu ciąży. 

Objawy Nietolerancji laktozy

Objawy nietolerancji laktozy zależą od ilości spożytej laktozy z pożywienia w zestawieniu z możliwościami organizmu do jej odpowiedniego strawienia i wchłonięcia. Do typowych objawów należą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego tj.: kurczenia i przelewania w jamie brzusznej, uczucie pełności, biegunki, bóle brzucha, uczucia wzdęcia, nudności oraz wymioty.

Do objawów ze strony układu nerwowego zalicza się: bóle głowy, zaburzenia koncentracji czy uczucie zmęczenia. Osoba cierpiąca na nietolerancję może również odczuwać dolegliwości z powodu bólu mięśniowego, objawów ze strony układu moczowego i owrzodzenia jamy ustnej. Głównym czynnikiem, który determinuje charakter oraz intensywność objawów jest wiek. U niemowląt jest to zazwyczaj biegunka osmotyczna, z kolei u starszych dzieci oraz osób dorosłych przeważają objawy dyskomfortu jelitowego, wśród których najczęściej wymienia się: bóle brzucha i wzdęcia, oddawanie nadmiernej ilości gazów, uczucie pełności.

W 2010 roku Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority – EFSA) wskazał, że badani z nietolerancją laktozy dobrze znoszą jej dzienne dawki sięgające 12 g (a niekiedy również większe), pod warunkiem, że dawkowane będą one w ciągu całego dnia, a nie jednorazowo. Taka dawka nie prowadzi u większości pacjentów do wystąpienia wyraźnych symptomów. Równocześnie podkreślono, że u niektórych osób oznaki ATH mogą występować już po przyjęciu porcji laktozy mniejszej niż 6 g.

W przypadku gdy cukier ten jest spożywany w towarzystwie innych składników odżywczych, porcja którą można przyjąć wzrasta do 15-18 g. Nieprzyjemne oznaki ATH są bardziej widoczne gdy pojedyncza przyjęta ilość cukru jest większa niż 18 g, a w sytuacji gdy dawka wynosi 24 g, objawy nietolerancji są z reguły zdecydowanie bardziej nasilone.

W przypadku jednorazowego spożycia 50 g laktozy symptomy występują u większości pacjentów. Wciąż jednak brakuje danych i wyników badań by ustalić tolerowaną dawkę laktozy dla dzieci z zaburzeniami jej trawienia. 

Działania dietetyczne w nietolerancji laktozy

Osoby cierpiące na nietolerancję laktozy mogą korzystać z dwóch wariantów leczenia, które nie wykluczają się wzajemnie. Mowa o ograniczeniach pokarmowych oraz
o farmakoterapii. 

W pierwotnej hipolaktazji mleko i produkty mleczne są wykluczane z diety  przez okres 2-4 tygodni, w których może zajść remisja objawów. Następnie należy polecić stopniowe przywracanie produktów mleczarskich o niskiej zawartości laktozy do progowej dawki indywidualnej tolerancji. Jednak badania prospektywne pokazują, że samo ograniczenie laktozy nie jest wystarczające do skutecznego złagodzenia objawów w funkcjonalnej chorobie przewodu pokarmowego .

Takie podejście może być skuteczne, jeśli objawy dotyczą wyłącznie produktów mlecznych. Jednak u pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS – Irritable Bowel Syndrome) nietolerancja laktozy zwykle nie jest jedyną nietolerancją pokarmową. Pacjenci słabo wchłaniają również fermentujące oligo-, di-, monosacharydy i poliole (FODMAP). Badania wskazują, że jest to obecne u około połowy pacjentów z IBS i ta grupa wymaga nie tylko ograniczenia spożycia laktozy, ale także diety o obniżonej podaży FODMAP w celu pozbycia się dolegliwości żołądkowo-jelitowych. 

We wtórnej hipolaktazji, której towarzyszą różne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, dieta wykluczająca jest zalecana aż do regresji objawów. Kolejną szansą dla pacjentów z nietolerancją laktozy jest korzystanie z odpowiedniego mleka i produktów mlecznych. Dużym zainteresowaniem cieszą się produkty o obniżonej zawartości laktozy lub całkowicie jej pozbawione. Na sklepowych półkach można znaleźć bogaty asortyment produktów przeznaczonych dla osób z ATH m.in.: mleka, mleka w proszku, mleka wzbogacone w wapń, masło, śmietana, śmietanka, mleka fermentowane, napoje mleczne, jogurty, wszelkiego rodzaju sery (twarogowe, podpuszczkowe, pleśniowe, topione, homogenizowane) czy lody. 

Dla niemowląt, u których występują symptomy nietolerancji skomponowano mieszanki do żywienia początkowego i następnego. Ich skład jest odpowiednio ustalony by pokrywał wszystkie normy spożycia niezbędnych składników odżywczych w diecie najmłodszych. 

Produkty mleczne różnią się między sobą pod względem zawartości laktozy, co wynika z ich składu oraz różnej metody wyrobu. Najmniejszą zawartością charakteryzują się sery twarogowe oraz podpuszczkowe. Często mleczne napoje fermentowane są tolerowane, ponieważ bakterie żywią się laktozą podczas fermentacji. Należy jednak pamiętać, że producenci często dodają do jogurtów czy kefirów w celu ich zagęszczenia mleko w proszku, które jest bardzo bogatym źródłem laktozy.

Dzięki takiej konsystencji produkty te są bardziej tolerowane niż mleko ponieważ wydłuża się czas pasażu jelitowego, co skutkuje większym stopniem rozkładu cukru. Dlatego też osoby z nietolerancją laktozy powinny zwracać większą uwagę na skład produktów, a w szczególności powinny być wyczulone na informację o obecności mleka w proszku. W wielu potrawach również występuje dodatek mleka, czego powinni unikać pacjenci z nietolerancją.

Należy jednak pamiętać, że mleko i produkty z niego wytwarzane są bogatym źródłem niezbędnych dla organizmu składników odżywczych i składników mineralnych. Wykluczenie ich z diety może prowadzić do licznych niedoborów m.in. wapnia niezbędnego do prawidłowej pracy mięśnia sercowego i układu naczyniowego oraz budulca kości i zębów.

W związku z tym ważne jest zastąpienie tych produktów innymi o równie dużej wartości odżywczej. Terapia suplementami enzymatycznymi zawierającymi laktazę z innych źródeł, która hydrolizuje laktozę to kolejna opcja leczenia. Pacjent otrzymuje laktazę egzogenną
z Aspergillus oryzae lub z Kluyveromyces lactis, które są w stanie rozkładać laktozę na glukozę i galaktozę. Są one podawane w postaci tabletek lub kapsułek podczas spożywania posiłku w którym znajduje się laktoza. Przyjmowanie takich preparatów jest uważane za bezpieczne i skuteczne. 

Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które mają pozytywny wpływ na organizm gospodarza. W przypadku nietolerancji laktozy zmieniają florę bakteryjną jelit i mogą przynosić korzystne efekty u pacjentów z zespołem jelita drażliwego.  Wybrane szczepy Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis mają zdolność do uwalniania laktazy oraz pobudzania ścian jelita do jej wydzielania. Stosowanie probiotyków jest zatem kolejnym skutecznym i prostym sposobem w walce z nietolerancją, szczególnie, że efekt może się utrzymać po zaprzestaniu ich spożywania.